2024年9月27日，國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)，明確醫(yī)保監(jiān)管對象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。相關(guān)人員自然年度內(nèi)計(jì)分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：
- 第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
- 第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分：
相對較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
實(shí)行“一人一檔”，記分處理和相應(yīng)措施全網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手，醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。從長遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個(gè)人都將獲得身份代碼，這個(gè)代碼是終身的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。今年1月8日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，其中指出：省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本規(guī)程基礎(chǔ)上，結(jié)合本省實(shí)施細(xì)則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。在此背景下，2月17日，湖南省醫(yī)保局正式印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》。該細(xì)則明確適用人員為：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；
二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。
實(shí)際上，近期除了湖南，多省相繼發(fā)布相關(guān)細(xì)則文件，此前已有類似嘗試：- 2024年12月9日，河北：《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》；
- 2025年2月17日，新疆：《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》；
- 2025年2月19日，江西：《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》。
檢驗(yàn)類醫(yī)保違規(guī) 追究到個(gè)人部分人員現(xiàn)已被提請批準(zhǔn)逮捕
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在過往的監(jiān)管工作中，無法精監(jiān)管到人是醫(yī)保部門所面臨的一個(gè)突出難題。醫(yī)保查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，而對于違法違規(guī)的個(gè)人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個(gè)人違法違規(guī)成本較低，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精性和震懾力。其實(shí)，針對技術(shù)類相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)保違規(guī)“相關(guān)處罰追究到個(gè)人”的規(guī)定并不是今日才剛剛提出施行的。2024年6-7月，國家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對5家醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)有3家醫(yī)院涉及了檢驗(yàn)相關(guān)的騙保問題，包括1起無證人員從事檢驗(yàn)工作、1起偽造檢驗(yàn)報(bào)告以及1起虛構(gòu)診療服務(wù)。從目前公布的處理結(jié)果來看，相關(guān)問題將會(huì)追究到個(gè)人。國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施，部分人員現(xiàn)已被提請批準(zhǔn)逮捕。- 診療計(jì)劃、醫(yī)囑和計(jì)費(fèi)不一致
大多數(shù)醫(yī)院的診療計(jì)劃為血常規(guī)，但醫(yī)囑為血常規(guī) + 三分類或五分類，計(jì)費(fèi)與醫(yī)囑一致。血常規(guī)打包收費(fèi)血常規(guī)分項(xiàng)、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)、異常白細(xì)胞形態(tài)檢查、嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)。又如開展血常規(guī)檢查時(shí)，同時(shí)收取網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）等費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)出的人次比例過高，為普遍現(xiàn)象。無相關(guān)依據(jù)的情況下，多次復(fù)查血常規(guī)，也未對結(jié)果進(jìn)行分析。血常規(guī)醫(yī)囑在入院時(shí)就下達(dá)，但出報(bào)告時(shí)間在出院時(shí)或出院后，這種檢查實(shí)際對臨床診治沒有一點(diǎn)意義，只是為了病案資料的完整性檢查。有醫(yī)囑、有計(jì)費(fèi)，但無報(bào)告單。臨床中，檢驗(yàn)糖化血紅蛋白絕大多數(shù)都是因?yàn)樘悄虿〉脑\治，它在12周內(nèi)的穩(wěn)定性相對比較好，一般醫(yī)保認(rèn)為90天內(nèi)重復(fù)對它進(jìn)行檢查就有點(diǎn)過度檢查了，故很多地區(qū)把90天內(nèi)重復(fù)檢查列在了負(fù)面清單里。降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白均可反應(yīng)出體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度，故若臨床只是因?yàn)榕袛囿w內(nèi)感染程度，而同時(shí)檢查這三個(gè)中的兩個(gè)或三個(gè)，不管是否把其中的一個(gè)或兩個(gè)處理成患者自費(fèi)，均屬于重復(fù)檢查，也可以理解為過度檢查。因?yàn)椴《緦碘}素原的影響很小，不具有指導(dǎo)用藥的參考價(jià)值。因?yàn)榫植考?xì)菌感染時(shí)PCT不會(huì)升高。因?yàn)檫@個(gè)值顯示基本無細(xì)菌感染，若臨床仍長期使用抗菌藥，說明降鈣素原的檢查對臨床根本沒有起到指導(dǎo)意義，而對臨床診治無意義的檢查，可以稱之為過度檢查。處罰中可以扣PCT的款，也可以扣抗生素的款。因?yàn)镻CT與細(xì)胞因子和其它炎性指標(biāo)有所不同，在創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)，血漿PCT濃度通常不升高或輕微的升高。沒有細(xì)菌污染或內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術(shù)病人，血漿PCT多處于正常范圍之內(nèi)；心胸外科手術(shù)出現(xiàn)輕微的升高；胃腸道手術(shù)及嚴(yán)重多發(fā)傷和燒傷病人，血漿PCT通常在術(shù)后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)升高。有些醫(yī)院盡管報(bào)告的數(shù)值是尿素（Urea）含量，但報(bào)告單上的名稱卻依然使用尿素氮（BUN）。
從醫(yī)保的角度，使用什么耗材就應(yīng)該收取對應(yīng)的費(fèi)用才對。但目前有一些醫(yī)院使用「尿素氮」試劑盒，收取「尿素」測定的費(fèi)用。從醫(yī)保管理上來說，醫(yī)保收費(fèi)碼與耗材對應(yīng)收費(fèi)才是合理的。
